Đặc biệt trong 4 tháng, hệ thống tự động đã phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.

Điển hình, tại Bệnh viện Mắt Thanh Hóa, bệnh nhân phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần có thời gian nằm viện kéo dài trung bình tới 7,1 ngày, tại Bệnh viện Mắt Thái Nguyên là 6,3 ngày, Bệnh viện Mắt Sơn La là 7,5 ngày, chênh lệch tiền giường trên 1,9 tỷ đồng. Bệnh viện Mắt Thanh Hóa và Nghệ An cũng bị hệ thống phát hiện thanh toán thừa các dịch vụ đo công suất thủy tinh thể nhân tạo, siêu âm chẩn đoán, siêu âm đo trục nhãn cầu.

Tình trạng chỉ định các xét nghiệm sai quy trình kỹ thuật cholesterol, bộ mỡ xảy ra tại Bệnh viện Mắt Thanh Hóa và Trung tâm y tế huyện Đầm Hà (Quảng Ninh). Hệ thống cũng phát hiện thanh toán thừa 5 dịch vụ đồng thời với xét nghiệm khí máu tại 1 bệnh viện với số tiền 1,19 tỷ đồng. Trong quý I/2017, chênh lệch giữa sử dụng thuốc Cefrtriaxon 2g và 1g lên tới 10,5 tỷ đồng.

Đặc biệt, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã phát hiện có 2.776 người đi khám bệnh từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ, Tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng. Chẳng hạn như bà Mã Bửu Ng. (đối tượng bảo trợ xã hội – TPHCM) khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 đến 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TPHCM, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lí xương khớp, bệnh lí tiết niệu, bệnh lí mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...

Bà Trần Thị S. (đối tượng hộ gia đình tại Sóc Trăng), từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng. Ông Nguyễn Văn N (đối tượng hộ nghèo tại Sóc Trăng), 4 tháng đầu năm 2017, điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại trạm y tế xã Long Hưng với số tiền trên 11 triệu đồng. Ông Nguyễn Văn H (hưu trí) khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế, mỗi ngày tại 2-3 cơ sở y tế được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lí khác nhau: tăng huyết áp, bệnh hô hấp... tổng chi phí gần 31 triệu đồng.

Qua các phát hiện từ hệ thống, BHXH các tỉnh đang tổ chức giám định và xử lý theo quy định, đồng thời phối hợp với Sở Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh tăng cường kiểm soát thông tuyến, xử lý các trường hợp lạm dụng thẻ BHYT.